李维郑，女，来自浙江，杭州市第12批西学中优秀毕业生

跟师杭州市名中医方宏图教授(全国第三批优秀中医临床人才，深耕临床40+年，服务患者50W+)，工作30余年，对老年常见病、多发病有较丰富临床诊疗经验，尤其擅长泛血管疾病中西医并重诊疗与管理，在老年慢病、共病诊疗及健康养生与管理方面积累了一定临证实践经验。

2024年6月3日首诊

王奶奶，80岁，身高156.7cm，体重86.7kg，BMI=35.31，血压136/70mmHg.

【主诉】反复头晕20余年，心悸、乏力10余年，再发加重半月。

【现病史】患者20余年前出现反复头晕、头痛，诊断高血压，10余年前始每逢劳累、生气后出现胸闷、心悸、心慌，腿肿，先后于2010年、2019年2次植入心脏支架2枚，反复多次住院治疗。2024年5月26日出院。每日继续服服用出院带药(共12种，近日感觉体位改变时头晕发作频繁、伴有心烦、心悸、心跳，每至夜间尤其后半夜胸闷、心慌感明显加重。纳扫睡眠差。双下肢有水肿，午后明显，不伴咳嗽及夜发性呼吸困难。整日没力气，做不了任何家务，生活根本无法自理，精神很紧张，在家也必须要人陪伴，感觉全身整日没有舒服的时候。

【西医查体】老年女性，梨形体型，神志清、精神软、焦虑貌，听力减退，应答尚切题，双眼球无突出，双眼震(-)。口唇略暗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大、A2>P2，心率54次/分，律不齐，心音尚有力。腹部膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双足动脉搏动可触及，双下肢胫前凹陷性水肿(+)。四肢肌力5级。

【西医诊断】

1、高血压病1级(极高危)

2、慢性冠脉综合征心脏支架植入术后心律失常慢性心力衰竭1级

3、2型糖尿病扫、痛风

4、双侧颈内动脉硬化伴斑块形成、双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成

5、其他(医源性疾病？心律失常心率慢、甲亢？)

中医刻下:

家人(老伴、女儿、儿子)搀扶进入诊室，神志清，精神差，肥胖貌，眉头紧皱，诉耳朵听力差，予以带上听诊器后可以正常交流。头发花白量适中，双目视力可。口唇色略暗，舌质暗红，舌苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉细、结代。

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腹诊：平卧床上，腹部膨隆、饱满，剑下可触及痞块，两胸胁部饱满，压痛不明显，腹直肌拘挛不明显，震水音(-)，脐跳不明显，左少腹压痛(+)。双足踝部凹陷性水肿(+)。

中医诊断：1、眩晕 ；2、心悸病 ；3不寐病

中医证候：心肾阳虚/阳虚水泛；气血两虚/气滞血瘀

思考:

【辅助检查】心电图、老年综合评估

1、老年泛血管病(心血管、脑血管、四肢血管，腹主动脉、2、型糖尿病大小血管、心力衰竭)

2、睡眠障碍-一焦虑症(双心病:心脏、心理)

3、甲亢

处方:

1、与患者及家属沟通，逐步达成目标和共识，理解并配合。

2、药物不良反应可能处方精简(种类和剂量)：12种减到7种，3种减到了半量。

老年科医生思考:

美托洛尔？反复心悸(心动过缓)，既往史甲亢？是否为医源性？

美托洛尔/诺欣妥(改善心衰+降压)？头晕，体位改变明显，是否为医源性?

(80岁老人的降压目标是多少？监测血压，阴雨连绵气温最高35度)

二诊：2024年6月10日

3个家人陪伴自己走入诊室，自己找诊疗椅落座，未曾开言先微笑。不让家属代诉病情，给手势自己表述。

【主诉】头晕好转明显、活动后心悸、心慌仍明显，伴有腰痛。上次调整后第三天开始基本不头晕，活动后有胸闷、心悸、心跳感，感气短、乏力，仍有下肢水肿，整个人呢舒服多了，但不能多活动，仍不能正常家务。监测血压基本波动在130/75mmHg左右。晨起口干、口苦，大便每日一次，小便如常，夜眠仍不太好。既往有腰椎间盘膨出史，近日再发做明显。

【刻下】神态略烦躁，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团。

【腹诊】上腹部胀满，剑突下按压坚实，胀满感明显，左少腹压痛(+)，热细结代，双下肢水肿(+)。

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外置：1、心电图；2、空腹血糖：7.1mmol/L

【西医诊断】同前；腰椎间盘膨出

【西医药物】降压(诺欣妥+美托洛尔)+抗板(波立维)+调脂稳定斑块(可定)+心衰，规范化(B-阻断剂美托洛尔+小剂量利尿剂+诺欣妥)+降糖(格华止)

【中医诊断】1、心痹；2、水肿病 ；3、腰痛

【中医证候】气滞血瘀阳虚水泛肝肾阳虚

【中医治法】温中和胃、活淤散滞、理气养血

【处方】予以四合汤合桂枝茯苓丸治疗

丹参30g 、檀香6g、 砂仁6g、 百合15g、乌药15g、 高良姜12g 、香附15g、蒲黄10g、五灵脂10g 、桂枝15g、 茯苓15g 、牡丹皮15g 、赤芍15g、 桃仁18g、制大黄6g

【方证解析】焦树德教授四合汤(三合汤+失笑散)+桂枝茯苓丸(东方的阿司匹林)

四合汤：良附丸+百合汤+丹参饮+失笑散

【良附丸】高良姜、香附(肝郁气滞、胃部寒凝的胃脘疼痛)

【百合汤】百合、乌药(清泄肺胃郁气、疏散滞气)

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【丹参饮】丹参、檀香、砂仁(引诸药归丹田，活淤定痛、养血、益肾、醒脾、调胃)

【失笑散】蒲黄、五灵脂(活血散瘀、行血止痛)

既有气药，又有血药，驱邪与补益兼顾，针对中焦寒凝气滞兼有瘀血者，尤其老年久病寒热惜杂的心腹不适。

四合汤的体征：唇舌色暗或有瘀斑，或者夜间痛重，脉象沉而带弦，可以此为临证

三诊：2024年6月17日

三个家人陪伴走入诊室，老太自己找诊疗椅落座，满面笑容，老伴和儿子均开心的样子。

【主诉】近日再无头晕，活动后胸闷心悸、心跳感发作明显减少，气短、乏力改善明显，下肢水肿无。基本上可以在家里正常生活。监测血压基本波动在120-130/60-70mmHg。晨起口干、口苦，大便每日一次，小便次数略增多，夜眠明显好转。仍感活动后腰痛。

【刻下】神态安详，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团，脉细，双下肢水肿(-).

【处置】1、心电图；2、腹血糖:7.0mmol/L

【西医诊断】同前；腰椎间盘膨出

【西医药物】同前

【中医诊断】1、心痹；2、腰痛

【中医证候】气滞血瘀阳虚水泛肝肾阳虚

【中医治法】辛开苦降、祛风除湿、通阳散寒

【中医处方(效也更方)】半夏泻心汤(调节中焦，宣通三焦)+桂枝芍药知母汤(麻黄附子汤+芍药甘草附子汤+甘草附子汤+桂枝加附子汤+甘草干姜汤)+枳术汤(心衰患者，心下坚大如盘)+大黄牛膝

姜半夏15g、黄芩15g、黄连8g、太子参15g、甘草10g、红枣20g、干姜5g、桂枝15g、生白芍45g 、麻黄8g、知母20g、生白术25g、黑附片5g、防风15g、生栀子15g、牛膝30g、制大黄10g

四诊：2024年6月24日

2个家人陪伴走入诊室，满面笑容，进门主动和医生搭讪，老伴和女儿均开心。

【主诉】无头晕、心悸，腰痛好转。感晨起有呃逆，晨起口干、口苦改善，进食后腹胀满，有不消化感，大便每日一次。舌质暗红，苔厚腻，脉细。无活动后胸闷、心悸、心跳，不伴明显气短，乏力改善明显，无下肢水肿。家里日常基本正常生活(自己烧饭、家务)。监测血压稳定，基本波动在130/70mmHg以下。大便每日一次，仍有活动后腰痛。

【刻下】神态安详，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团，脉细，双下肢水肿(-).

【处置】1、空腹血糖:6.8mmol/L

【处方】三诊方效(效不更方)

姜半夏15g、黄芩15g、黄连8g、太子参15g、甘草10g、红枣20g、干姜5g、桂枝15g、生白芍45g 、麻黄8g、知母20g、生白术25g、黑附片15g、防风15g、生栀子15g、牛膝30g、制大黄10g

五诊：2024年7月1日

【主诉】感上腹部胀满，腰痛好转。感晨起呃逆，口干、口苦改善明显，进食仍有不消化感，大便每日一次。仍有上楼及持重物后腰痛。舌质暗红，苔腻，脉细。

监测血压稳定，基本波动在130/70mmHg以下。大便每日1-2次，小便如常。

【刻下】神态安详，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团，脉细，双下肢水肿(-)。

【腹诊】上腹部胀满，剑突下按压坚实，胀满感明显，少腹不仁。

【处置】复查心电图，功能检查[12导联心电图+心电向量图

大柴胡汤的腹证《腹证奇览》

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胸胁满，心下急，其动应腹底、按之有力、或硬、或呼吸困难、上腹紧而满、或腹痛、或不紧而满痛者，此属大柴胡汤之腹证。

大柴胡汤，乃小柴胡汤去人参甘草加芍药、枳实、大黄，增生姜之量而成，其病情腹状较小柴胡证为甚，故称大柴胡。

就其方意而析之，谓心下急、或痦硬者，为内实之渐也。水气尚停于胃外，故而呕不止。于小柴胡汤中之柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣不变，更稍加作用于阳明之枳实，大黄，以达内外。其加芍药者，是为缓其满痛、拘急之用。

【中医诊断】胃痞病、腰痛

【中医证型】气滞血瘀、痰湿内蕴、肝肾不足

【中医治则】清热利湿、化痰降逆、温补肾阳

【处方】大柴胡汤+黄连+陈皮+生白术(橘枳姜+枳术汤)+肾四味(李可老)

柴胡15g 、黄芩15g、姜半夏15g 、生枳壳20g 、生白芍30g 、制大黄10g 、干姜5g、红枣20g、 黄连6g 、陈皮12g 、生白术15g 、枸杞子30g 、补骨脂30g、菟丝子30g、仙灵脾30g

六诊:：2024年7月8日

【主诉】感上腹部胀满和腰痛好转。晨起呃逆、口干、改善明显，进食后仍有不消化感，大便每日1-2次，成形。腰痛明显好转。在家生活基本自理。舌质暗红，苔厚腻，脉细，监测血压稳定，基本波动在120/65mmHg左右。

【刻下】神态安详，自主交流，舌质紫暗，舌苔白腻，舌下静脉团，脉细，双下肢水肿(-)

【腹诊】上腹部胀满，剑突下按压坚实，左少腹压痛(+).

【处方】大柴胡汤+黄连+桂枝茯苓丸+大黄+牛膝(施今墨对药)(含金匮三黄泻心汤)

柴胡15g 、黄芩15g、姜半夏15g、生枳壳20g、生白芍20g、制大黄10g 、干姜5g 、红枣20、黄连6g 、桂枝15g 、茯苓15g 、牡丹皮15g、桃仁15g、赤芍20g、牛膝30g 。10剂

七诊：2024年7月13日

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微信随访，舌苔见上图

女儿述老人身体状态不错，生活自理，状态难得很稳定，他们夫妻抓紧出门旅游下，后续。。。间断服用中药，生活完全自理，女儿抽空去看望，整体生活质量较上年度明显提升。

11月25日再次女儿陪来就诊，诉近几日有胸部闷胀不适、偶感气急。看了急诊科，检查后尚稳定，血压控制好。

【处方】瓜蒌薤白半夏汤+桂枝茯苓丸+小陷胸汤+交泰丸+牡蛎

药开了四天，四天吃完，胸口就完全不闷了，也不堵了。

复盘:

1、泛血管疾病概念及再认识

2、本案例带来的诊疗思维思考

3、老年泛血管疾病中西医并重治疗个人体会

老年人血管疾病现状（泛血管疾病）

血管相关疾病是目前人类面临的最大的健康问题，人体的绝大多数疾病与血管有关，心脏、脑、肾脏、肺脏、四肢等是发生血管性疾病频率最高的器官，其导致的死亡人数超过总死亡人数的一半。脑、肾脏、肺脏、四肢等是发生血管性疾病频率最高的器官，其导致的死亡人数超过总死亡人数的一半。

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老年多重用药的后果：药物是老年人最危险的“朋友”!

发病率/病死率增加：多重用药通过药物相互作用而引起ADR，不仅使老年人各种疾病的发病率增加，而且使老年人病死率增加；目前，ADR 已成为老年人住院的第三大原因，且药源性死亡占住院死亡的11%~20%，老年人药源性死亡占所有药源性死亡的51%。因此，药物是老年人最危险的"朋友

就患者而言：高龄、低体重、患 ≥6 种慢病、肌酐清除率(Ccr)<50ml/min、日常活动能力(ADL )受损、服用>9 种药物、每天服药≥12剂、高危药物、有 ADR 史均增加多重用药的风险。

老年慢病最易发生ADR的药物：只要是药物就有可能发生ADR，但最易导致ADR的药物包括神经精神药、心血管药、非甾体抗炎药、降糖药、抗凝药、抗癌药、抗生素、糖皮质激素及生物制剂等几大类，多重用药主要通过药物相互作用而引起 ADR

悟医者思考:

●接诊老年患者——中医以人为本的整体观思维重中之重

●西医——老年综合评估，以人为本

●中医-——望闻问切，舌诊、腹诊、脉诊 (诚实的身体言语)

●腹诊一一伤寒、金匮各30%条文涉及腹诊腹证，是最高效正确判断病情的路标

●天有三宝：日月星，人有三宝：精气神，三才合一：天地人

●例如个人观察四季舌象不同

●体温、血压随环境和季节的变化(老年人尤为重要)

●五运六气学说

思与悟(育明医):

六经钤百病，老年病方证相应要聚焦：

形神兼顾、寒热井重、经络共治、脏腑同调

老年人患病特点：多病性、共病性，还有体质特点。

21世纪高科技，不可故步自封，善于用中西医互补思维服务患者避免医源性，精益诊疗：疗效最大化，获益最大化，副作用最小化。

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