众所周知，髂动脉位置特殊，深入盆腔腹膜后，走行往往迂曲，髂动脉闭塞性病变的治疗策略和股腘段病变治疗也有所不同。

狭窄性病变或者短段闭塞性病变处理起来相对容易而且安全，尤其是使用覆膜支架时，可以获得更高的支架通畅率、有效避免隐匿性髂动脉破裂出血的并发症。但是髂动脉病变一旦合并严重钙化（尤其是髂内外动脉分叉部位）、长段闭塞尤其是累及到髂动脉开口甚至腹主末端或股总动脉、慢加急病史大多合并血栓负荷量大等情况时，治疗过程中就可能面临髂动脉破裂引发致命性术中或术后延迟性出血、闭塞性病变合并血栓成分多而出现远端动脉栓塞风险、开口病变导致对侧血流受阻而需要双髂动脉对吻支架治疗、有时候需要股动脉切开取栓或者内膜剥脱补片成形，这也提醒我们需要重视这一部分病例，术前做好实施复合手术的准备，备好取栓导管、溶栓导管、手术器械、覆膜支架、局麻改全麻的准备。全程髂动脉闭塞病例属于TASC II D级病变（如下图所示的病变类型，引自外文文献），复杂病例往往面临着手术时间长、手术费用高的问题，需要术前做好医患沟通。

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本文通过展示笔者治疗过的一些髂动脉全程闭塞的病例，回顾了曾遇到的一些问题，总结了几点经验体会，希望初学者能有所获益，以期降低围手术期并发症，提高技术成功率。

一、重视术前的病变评估，制定详尽手术预案：事半功倍

1、发病特点及病史长短：急性发病/病史短/慢+急------提示闭塞动脉内血栓成分多；慢性起病/病史长------提示慢性动脉硬化性闭塞，闭塞动脉内斑块成分多

2、CT影像学评估要点：病变性质预判、入路条件评估（股/肱A）

    仔细阅读CT横断面，预判闭塞性病变的性质：闭塞动脉管腔增粗、低密度、环形强化均提示血栓性闭塞；明显钙化病变尤其是髂内外动脉分叉处及纤细的EIA，提示治疗过程中动脉破裂的风险会增加

    髂动脉起始部有无残端及其长短？无残端时，CT可以提示髂动脉起始部的大致骨性位置，有助于正确选择通过病变的破膜部位

    闭塞髂动脉的长度/直径并参考对侧CIA直径，注意评估CFA、腹主动脉分叉及对侧CIA病变

二、术中关注细节，规避潜在风险：笔者的几点建议和体会分享给各位同道，纯属个人经验，难免以偏概全，还请大家批评指正

1、入路和导丝导管选择：尽量确保真腔通过病变，建立工作通路，合适的入路和导丝导管选择可以更便利手术操作

当病变未累及腹主末端、髂总动脉起始部尚有残端时，单一的对侧或同侧股动脉入路也是可以完成腔内治疗的；而病变累及腹主动脉末端、髂动脉全程闭塞、病变未累及股总动脉的髂动脉全程闭塞，往往需要双侧股动脉穿刺入路完成手术，同侧入路完成支架植入治疗会更准确方便，而且方便进行双侧对吻支架植入

常用对侧股动脉穿刺入路通过闭塞性病变（上肢动脉入路也是可行的），顺行通过病变可以避免逆行通过病变在腹主动脉内膜下返回真腔导致的主动脉破裂出血的严重并发症；笔者常选用Cordis公司的Simon1导管（升主动脉内成袢常用，或者导管选入LSA内前推入主动脉弓成袢，或者在胸主动脉起始部旋转成袢，成袢后下拉至腹主动脉分叉部位），配合2.6m的泥鳅导丝尝试通过病变，这套导丝导管组合主要是依靠Simon导管的形状获得比较满意的支撑力，必要时可以在导管内送入18系统的支持导管和CTO导丝尝试通过病变，导丝无法返回股动脉真腔或者无法通过病变时，需要逆穿患侧股动脉（超声引导或者透视辅助）做双向会师；对侧股动脉入路使用先健可调弯鞘或者导管也可以获得比较好的支撑力，有利于导丝导管顺利通过病变

2、评估病变性质，个体化处理：

一旦完成了双侧的股动脉的贯通，需要结合导丝通过的难易程度以及造影所见（小球囊预扩张前后，或者V18导丝同轴导管技术顺向造影评估）、病史长短、ct横断面影像表现来判断闭塞病变血栓成分的多少。

对于栓塞性或急性血栓形成病变，建议首选同侧股动脉切开取栓，可以避免支架植入，也可以降低全腔内处理时血栓脱落导致远端栓塞风险。有时候可以遇到栓子来源于心房粘液瘤或瓣膜赘生物，该类病例更适合切开取栓。如下病例所示

Case 1：男，48y，突发左下肢麻凉痛2周，既往高血压、吸烟史多年，职业是大货车司机

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CT横断面测量左髂动脉直径明显增粗，符合血栓影像学表现

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VR图像可见左髂动脉全程闭塞

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365站群

根据病史特点及影像学表现，术前判断血栓形成可能性大，术前排查心源性血栓及主动脉源性血栓均为阴性，计划全麻切开左股动脉取栓，经右股动脉造影评估病变

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V18导丝+椎动脉导管同轴导管技术造影可见髂动脉内血栓影像

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5.5F双腔球囊取栓导管取栓

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取栓后经右股动脉导管造影可见左髂动脉血流通畅

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术后建议病人戒烟，控制好血压心率，抗板降脂抗凝治疗，定期复查

血栓成分居多的病变，大多为局部重度狭窄基础上远近端继发的血栓形成，可以考虑3mm小球囊预扩张后CDT治疗1-2d，可以暴露出真实病变部位，减少支架植入的长度和数量；对于不适宜CDT或不计划分期手术者，还可以考虑复合手术切开取栓同期完成腔内治疗，或者小球囊预扩张后植入自膨覆膜支架覆盖病变（建议充分覆盖血栓部位，避免后扩张后血栓受挤压移位后脱落）并给予充分后扩张（必要时局部可以内衬球扩裸支架增加支撑力）；也有医生喜欢用机械吸栓装置（比如Rotarex、Acostream导管等）清除血栓，也可以尝试，但要警惕血栓脱落的风险和髂动脉损伤出血的可能，要做好补救预案，毕竟髂动脉扭曲且深在腹膜后，一旦合并隐匿性出血就会威胁生命。

Case 2：男性，74y，左下肢间歇性跛行3月余，加重1月；胫前溃疡不愈合；左髂-SFA闭塞-CDT后ES

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右股动脉穿刺入路

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Simon1导管+2.6m软泥鳅导丝组合通过病变后，V18导丝+椎动脉导管同轴导管技术造影评估闭塞性质

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评估闭塞性质后-20cm侧孔溶栓导管-接触性溶栓-APTT控制在90-100s-溶栓48h

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48h后再次造影可见髂股动脉恢复通畅血流，真实病变得以显露，球扩后EIA植入8-100mm自膨式裸支架

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Case 3：男性，85y，左下肢麻凉痛3年，加重1月；左足静息痛；左髂-SFA闭塞--闭塞段管腔增粗考虑血栓成分多--一期覆膜支架植入开通髂动脉

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导丝导管顺利通过病变后造影评估可见血栓影像

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植入覆膜支架后，相应口径的球囊做支架内后扩张

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造影可见左髂动脉管腔血流恢复通畅

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Case 4：男性，64y，右下肢跛行2年，加重20天；跛行距离50m；右髂-SFA闭塞—股动脉切开取栓后髂动脉支架植入

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左股动脉入路通过病变后造影证实闭塞段血栓成分多，减容方案也可以选择股动脉切开取栓

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双腔球囊取栓

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经左侧股动脉入路的导管造影，可见右CIA起始部充盈缺损

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经右侧入路造影时血栓被推入左髂动脉内，这种逆向造影操作应该尽量避免（尤其是管腔内容物不明时）

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取栓导管送入左髂动脉内将血栓拉回右髂动脉并取出

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右髂动脉裸支架植入

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SFA闭塞病变行PTA治疗

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Case 5：男性，62y，右足破溃1年，加重1月；右髂-CFA联合病变：CFA内膜剥脱-取栓-ES

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右股动脉切开可见管腔内陈旧性血栓，内膜增厚管腔狭窄

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双腔球囊取栓导管取栓

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球扩后自膨式裸支架植入右髂动脉

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CFA内膜剥脱、自体大隐静脉补片成形术

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SFA病变球扩后支架植入

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Case 6：左髂动脉齐头闭塞合并肾下腹主动脉附壁血栓管腔狭窄--对吻支架重建髂动脉血流

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左髂动脉血栓成分多，双侧髂动脉Viabahn支架对吻，重建双髂动脉血流

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3、支架选择问题：文献资料表明，髂动脉植入覆膜支架可以获得更满意的远期通畅率，而且可以避免致命性的髂动脉破裂出血，可以作为首选，但是耗材费用更昂贵，输送器口径比较粗，可能会封闭通畅的髂内动脉或粗大分支；在充分评估血管准备结果排除破裂迹象后，也可以选用自膨裸支架（更经济实用，且输送器细），但是支架口径选择往往会相对保守，而且不敢进行充分后扩张，主要是担心即刻或者延迟的髂动脉破裂出血，髂动脉管腔获得也会不够充分而影响远期通畅率

通常球扩支架不适宜用在动脉扭曲部位，主要适用于非扭曲血管的短段病变；对于位置相对固定且平直的髂总动脉而言，球扩覆膜支架也是适用的，它也具备更强的径向支撑力、可放大的后扩张等优点。

4、造影评估时建议顺血流方向完成造影剂推注，避免逆血流推注造影剂时血管内容物脱落到对侧引起不必要的麻烦。一旦血栓进入对侧髂动脉，可以尝试介入方法处理，比如尝试双腔球囊取栓导管拉回同侧髂A。如下病例所示：右髂外动脉起始部狭窄合并栓子嵌顿在髂动脉分叉处

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球扩后经右股入路推注造影剂可见栓子被推入左侧髂外动脉

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双腔球囊取栓导管将栓子拉回右髂动脉并取出

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右髂外动脉局部病变植入球扩式裸支架

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5、合并肾下腹主动脉附壁血栓合并轻中度狭窄者，可以对吻支架到腹主动脉下段；合并重度狭窄者，往往需要支架对吻到肾动脉水平，或者CERAB

技术重建主髂闭塞血流以保证远期效果

6、同侧CFA受累病变：首选内膜剥脱、补片成形-重视DFA的重要作用；也可以考虑支架覆盖CFA病变，甚至植入DFA，远期再闭塞后考虑再次手术处理，但不作为首选方案

髂动脉全程闭塞处理相对复杂，需要处理好同时合并的血栓形成、合并的CFA重度狭窄或闭塞及肾下腹主动脉病变、避免主髂动脉破裂三个主要问题（遵循个体化治疗的基本原则），在临床工作中要特别重视术前病变评估、术中精细操作并遵循手术操作的基本原则、术后观察处理可能出现的并发症（隐匿性失血、造影剂肾病、HIT等）。

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