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2023年12月16日，广东省名中医赖海标教授率队到湛江市徐闻县中医院帮扶指导工作，为一高龄患者中医会诊，疗效显著，记录如下。

患者邓某，女，80岁，因“反复头晕、呕吐3年，加重伴发热3天”于2023-12-02 16:15拟“多发腔隙性脑梗死”收入徐闻县中医院内一科。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现头晕，头晕呈晕沉状，伴有肢体乏力，行走艰难，恶心呕吐，吐出胃内容物，进食后明显，偶有剑突下及下腹部疼痛，伴腹胀，大便4-5日1次，质硬，无粘液便及血便、黑便。曾多次住院治疗，诊断“多发腔隙性脑梗死”，予对症治疗，症状可减轻，但反复发作。3天前头晕、呕吐加重，饮食不下，伴有发热，在当地诊所治疗，症状无减轻，门诊拟“多发腔隙性脑梗死”收入院治疗。

入院症见：患者神情，精神疲倦，恶寒，低热，头晕，恶心欲呕，胃纳差，胃脘部胀痛不适，口干，眠差，大便4-5日1次，小便正常。舌红，苔白腻，边有齿痕，脉滑。

入院诊断：

中医诊断：眩晕

证型：脾虚湿盛

西医诊断：

多发腔隙性脑梗死

诊疗经过：

入院后予退热、改善循环、护胃、通便等对症治疗。

患者入院后经两周中西医结合治疗效果不佳，特邀请赖海标教授会诊指导中医治疗。

赖海标教授查房详细诊察病情后分析：

归纳患者目前病情：恶寒5-6年，无汗，头晕，骨痛，乏力，纳差，不欲饮食，恶心欲呕，口干，胃脘部胀痛不适，眠差，大便4-5日一行，干硬难解，尿频，尿量少。舌红，苔白腻，脉滑。

以恶寒为主要表现的患者，主要从以下几个方面考虑：首先考虑是否为外寒，外寒袭表可以出现恶寒，如《伤寒论》第35条所提到的麻黄八证“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”其次考虑是否为阳虚恶寒，阳气不足，不能温煦肌表，可见恶寒。但是该患者不属于以上两种情况。患者舌红，苔白腻，脉滑，沉取有力，从舌脉可知有湿邪郁阻，既不能用辛温解表的麻黄汤，亦不能用温阳散寒的四逆汤。该患者主要考虑为湿浊壅盛之证。湿气阻碍清阳，阳气不能敷布肌表，如雾霾阻碍阳光，以致阳光不能照射大地，故而出现恶寒；肺主宣发肃降，主皮毛，肺被湿邪困遏，肺失宣肃，不能条畅气机，阳不能加于阴，故无汗；湿性重浊黏滞，湿邪留滞于脏腑经络，阻遏气机升降，清阳不升，浊阴不降，可见头晕、乏力；湿邪流注于关节，则骨节疼痛；湿邪阻滞中焦，胃失和降则恶心欲呕，脾不升清则口干；肝脾升于左，肺胃降于右，肺胃不降，故不欲饮食、胃脘部胀痛不适；湿邪蒙蔽心窍，心神疲扰，故眠差；肺与大肠相表里，湿邪阻滞，肺气不降，津不下达，则大便秘结；肺金生肾水，肺为水之上源，通调水道，下输膀胱，肺气不降，则小便不利。舌红、苔白腻、脉滑，均为湿邪留滞之象。

通过以上病因病机分析，患者应属湿热内蕴，湿重于热之证。尽管该患者为80岁老年女性，但应遵循三因辨证，即因人、因时、因地，治宜化湿清热为法，切忌辛温解表及温补，以三仁汤加减治疗，拟方如下：

北杏10g打碎      厚朴10g  

豆蔻仁10g后下  薏苡仁30g

法半夏15g      滑石15g

砂仁10g后下     通草5g

藿香15g后下     佩兰15g

僵蚕10g         蝉蜕10g

茯苓20g打碎     车前子20g

2剂，每日一剂，水煎服，早晚温服。

用药要点分析：

三仁汤主要用于湿温初起、暑温夹湿之湿重于热证。方中北杏宣利上焦肺气，气行则湿化；藿香、佩兰、豆蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡，渗湿利水而健脾，使湿从下焦而去；法半夏、厚朴行气化湿；茯苓利水渗湿，健脾宁心；砂仁健脾化湿；滑石、通草利水通淋；僵蚕、蝉蜕功善走上，行表，宣透清化；车前子既利尿通淋，又润肠通便，且不伤津液。

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疗效观察：

服药2剂后，患者诉乏力、头晕明显好转，恶寒、口干、胃脘部胀痛不适较前减轻，无恶心欲呕，胃纳好转，舌苔明显由厚腻转薄。效不更方，再续上方。

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